[Shodashi]

Продолжение

Лечебная физкультура

Занятия лечебной физкультурой при хирургическом лечении повреждений лицевого нерва можно распределить на три четких периода: предоперационный, ранний послеоперационный, поздний послеоперационный.

В предоперационном периоде основной задачей является активное предупреждение асимметрий здоровой и больной стороны лица. Создавшаяся в первые же сутки после основной операции резкая асимметрия лица требует немедленной и строго направленной коррекции. Подобная коррекция достигается двумя методическими приемами: лечением положением с помощью лейкопластырного натяжения и специ*альной гимнастикой для мышц здоровой половины лица.

Лечение положением

Лейкопластырное натяжение осуществляется таким образом, чтобы лейкопластырь накладывался на активные точки здоровой стороны лица — область квадратной мышцы верхней губы, круговой мышцы рта (со здоровой стороны) и с достаточно сильным натяжением, направленным в сторону больной стороны, прикрепляется к специальному шлему-маске или послеоперационной повязке, к ее боковым лямкам. Подобное натяжение проводится в течение дня от 2-х до 6 часов в сутки с постепенным увеличением времени лечения положением. Особенно важна такая повязка во время активных мимических действий: еды, речевой артикуляции, эмоциональных ситуаций, т. к. ослабление асимметрической тяги мышц здоровой стороны, улучшает общее функциональное положение парализованных мышц, что играет огромную роль в послеоперационном периоде, особенно после прорастания подшитого нерва.

Отдельно рассматривается лечение положением для круговой мышцы глаза с пораженной стороны. Здесь накладывается лейкопластырь по типу «гусиной лапки» на середину верхнего и нижнего века и натягивается кнаружи и чуть вверх. При этом глазная щель значительно сужается, что обеспечивает при моргании почти полное смыкание верхнего и нижнего века, нормализует слезоотделение, предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления. Во время сна основное лейкопластырное натяжение снимается, а в области глаза может оставаться.

Специальная гимнастика в этом периоде также, в основном, направлена на мышцы здоровой стороны — проводится обучение активному расслаблению мышц, дозированному и, непременно, дифференцированному напряжению основных мимических мышечных групп — скуловой, круговых мышц рта и глаза, треугольной мышцы. Подобные занятия с мышцами здоровой половины также улучшают симметрию лица, подготавливают эти мышцы к такому дозированному напряжению, которое в последующие периоды будет наиболее адекватным, функционально выгодным медленно восстанавливающимся паретичным мышцам.

Второй период, ранний послеоперационный — от момента пластической операции до перовых признаков прорастания нерва. В этом периоде продолжаются, в основном, те же реабилитационные мероприятия, что и в первом периоде: ле*чение положением и специальная гимнастика, направленная, преимущественно на дозированную тренировку мышц здо*ровой стороны лица. Дополнительным к прежним упражнениям является необходимость рефлекторных упражнений — статического напряжения мышц языка и тренировка форси*рованного глотания.

Напряжение языка достигается следующим образом: больной получает инструкцию «упереться» кончиком языка в линию сомкнутых зубов (2—3 секунды напряжения), затем расслабиться и вновь «упереться» в десну - теперь выше зубов. После расслабления — упор в десну ниже зубов. Подобные серии напряжений (упор в середину, вверх, вниз) проделываются 3—4 раза в день по 5—8 раз в течение каждой серии.

Глотание осуществляется также сериями, по 3—4 раза глотка подряд. Можно сочетать обычное глотание с питьем жидкости, особенно если больной жалуется на сухость во рту. Возможны и сочетанные движения - статические на*пряжения языка и, одновременно, глотание. После подобного сочетанного упражнения нужен более длительный отдых (3—4 минуты), чем после отдельных упражнений. В этом периоде можно рекомендовать различные виды общеукрепляющего лечения — витаминотерапию, массаж воротниковой зоны и т. п.
Медикаментозно рекомендуется курс дибазола в течение 2-х месяцев. Массаж лица, особенно, пораженной стороны в этом периоде считается нецелесообразным.

Третий поздний послеоперационный период начинается с момента первых клинических проявлений прорастания нерва. Раньше других появляется движение мышц смеха и одной из порций скуловой мышцы. В этом периоде основной акцент делается на лечебную гимнастику. Продолжаются статические упражнения для мышц языка и глотания, однако существенно увеличивается количество занятий — 5—6 раз в день и продолжительность этих занятий. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица.

Особо ценным является массаж изнутри рта, когда инструктор ЛФК массирует (рукой в хирургической перчатке) отдельные (по возможности) мышечные группы — квадратную мышцу верхней губы, скуловую, круговую мышцу рта, щечную мышцу.

По мере возрастания амплитуды произвольных движений добавляются упражнения в симметричном напряжении обеих сторон — здоровой и пораженной. Здесь важным методическим принципом является необходимость приравнивания силы и амплитуды сокращения мышц здоровой стороны — к пока ограниченным возможностям мышц пораженной стороны, но не наоборот, т. к. паретичные мышцы даже при максимальном сокращении не могут уравняться со здоровыми мышцами, и тем самым обеспечивать симметрию лица. Только приравнивание здоровых мышц к паретичным устраняет асимметрию и таким образом повышает общий эффект хирургического лечения.

Движения круговой мышцы глаза появляются гораздо позднее и являются в первое время синергичным к сокращениям мышц нижней и средней части лица. Эту синергию в течение двух-трех месяцев следует всячески усиливать (совместными сокращениями всех мышц пораженной стороны), а после достижения достаточной амплитуды сокращения круговой мышцы глаза необходимо добиваться дифференцированного разделения этих сокращений. Это достигается определенной функцией мышц и переносом навыка раздельного сокращения мышц здоровой стороны (см. первый период) на пораженную сторону. В этом же периоде рекомендуется проводить лечение положением по известной методике, однако, время сокращается до 2—3 часов через день.

Медикаментозное лечение: АТФ—1% по 1 мл в/м через день №30; прозерин в таблетках, по 1 табл. 2 раза в день, за 30—40 мин. до занятий ЛФК. Мильгамма.

Предложенная общая схема восстановительно-компенсаторного лечения имеет индивидуальные варианты, заключающиеся, главным образом, в различной расстановке акцентов на тех или иных видах терапии — ЛФК, гимнастике, лечении положением, массаже.

А.А. Шелеско