Мышечно-суставные дисфункции
Мышечно-суставная дисфункция — нарушение координированной работы жевательных мышц и синхронной функции элементов обоих сочленений, что проявляется смещением нижней челюсти в сагиттальном, трансверсальном и вертикальном направлениях в вынужденную центральную окклюзию, ограничением или чрезмерной подвижностью одной или обеих суставных головок, суставным шумом, болью в области жевательных мышц, болезненной их пальпацией с иррадиацией боли в шею, плечо, затылок.
Этиология и патогенез.
Причиной мышечно-суставных дисфункций являются как патологические процессы в самих мышцах (воспалительные, дегенеративные, последствия травм), так и изменения в зубочелюстной системе.
Клиническая картина.
Клиническая картина заболевания, на первый взгляд, сходна с таковой при артритах и артрозах (нарушение движений в суставе, суставной шум, боль). Однако пальпация сустава слабо болезненная или безболезненная. Обнаруживается значительная боль при пальпации наружной и внутренней крыловидных мышц, височной и собственно жевательной мышцы, а также мышц дна полости рта, шейных и затылочных мышц.
В ряде случаев имеет место бруксизм, который связан с повышенной активностью жевательных мышц и проявляется в виде «привычного», бессознательного скрежетания зубами и их стискивания вне акта жевания в связи с напряженной работой или стрессовыми ситуациями. У некоторых больных состояние физиологического покоя не определяется, поэтому межокклюзионный промежуток отсутствует (характерный признак спастического бруксизма).
На рентгенограмме выявляется асимметрия положения головок в положении центральной окклюзии и при максимальном открывании рта. Костные структуры сустава не изменены (отличие от артроза).
Острый артрит сопровождается резкой болезненностью при пальпации сустава, припухлостью, усилением боли при движении нижней челюсти.
Однако в ряде случаев диагностика чрезвычайно трудна, так как боль в челюстно-лицевой области имеет место при ряде заболеваний: перикоронарите, пульпите, периодонтите, рините, гайморите, отите, евстахиите, опухолях мосто-мозжечкового утла, мигрени, невралгиях и невритах тройничного нерва, невралгиях крылонебного узла.
Ретинированный верхний зуб мудрости, расположенный близко к наружной крыловидной мышце, пульпит, периодонтит под пломбами и мостовидными протезами могут сопровождаться симптомами, сходными с болью, исходящей из сустава и жевательных мышц. Если местная анестезия снимает «суставные» симптомы, то следует удалять или лечить причинный зуб.
Хроническое воспаление придаточных пазух носа часто протекает с болевыми симптомами, полностью идентичными тем, которые наблюдаются при воспалительных и дисфункциональных нарушениях в суставе.
В норме множественные окклюзионные контакты обеспечивают стабильность топографии элементов сустава, беспрепятственные динамические контакты зубных рядов. Недостаточные или преждевременные контакты зубных рядов во время функции жевания
ведут к смещению нижней челюсти. Направление такого смещения зависит от топографии преждевременного контакта и дефекта зубного ряда, вида прикуса. Так, при глубоком прогнатическом прикусе потеря моляров приводит к смещению нижней челюсти назад, а при глубоком прогеническом прикусе — вперед. Любое смещение суставных головок вызывает смещение и травму мягких тканей сустава. Например, часто наблюдается дислокация суставной головки назад и вверх, а диска — кпереди.
Существует возможность установить, куда сместилась головка и где она сдавливает ткани сустава. Для этого мы производим боковое давление на ту или иную половину нижней челюсти. Если, например, правая головка сместилась латерально и отмечается боль в суставе справа, то давление на левую половину челюсти (слева направо) усилит боль в суставе, а давление на правую половину челюсти (справа налево) не вызовет боли.
Значительная стертость зубов наблюдается на той стороне, куда произошло смещение. Например, при смешении нижней челюсти вперед образуются стертые площадки на резцах, а при боковых смешениях — на клыках и премолярах на стороне смещения. При смешении в сторону — боль при пальпации собственно жевательной мышцы на стороне смещения и наружной крыловидной мышцы противоположной стороны. При переднем смещении часто бывает болезненность при пальпации обеих наружных крыловидных мышц. Важно проследить путь смещения нижней челюсти от первого контакта зубов до смыкания челюстей в центральной окклюзии, чтобы понять характер смещения челюсти. Давление рукой на подбородок должно быть исключено.
Наблюдаются следующие типы смещения нижней челюсти в вынужденную, «привычную» центральную окклюзию.
I тип - смещение нижней челюсти в сторону.
Смещение нижней челюсти вправо. При наличии всех зубов причинами смешения нижней челюсти могут быть кариес, пульпит, периодонтит слева, выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста нижний зуб мудрости справа или верхний зуб мудрости слева, преждевременные контакты зубов слева на завышающих прикус пломбах, коронках. При осмотре зубных рядов обнаруживаются задержка стирания твердых тканей жевательных зубов слева и чрезмерное стирание справа.
При вторичной частичной адентии причиной смещения нижней челюсти вправо являются отсутствие левых боковых зубов, неплотные окклюзионные контакты, завышение прикуса на протезах слева, феномен Попова слева. В последнем случае первый контакт при смыкании челюстей происходит на зубах, смещенных в сторону дефекта зубного ряда. Для того чтобы обеспечить контакт зубов, необходимый для жевания, нижняя челюсть рефлекторно смешается в противоположную сторону. Впоследствии работа мышц перестраивается так, что в конечной фазе смыкания зубов челюсть рефлекторно смещается, минуя мешающий контакт (дефлектор).
Во всех этих случаях привычной стороной жевания является правая. На стороне смещения челюсти суставная головка отклоняется вверх и кзади, сдавливая мягкие ткани сустава, а на противоположной стороне она смещается вниз, вперед и внутрь, ткани сустава растягиваются, подвижность головки увеличивается, может возникнуть подвывих головки или диска.
При пальпации определяется болезненность мышц, смещающих нижнюю челюсть вправо: задних и средних отделов височной мышцы справа, собственно жевательной мышцы справа, мышц дна полости рта справа, наружной крыловидной мышцы слева. В результате появляются боль и суставной шум (последний чаще возникает сначала на стороне, противоположной смещению челюсти, в данном случае слева).
Лечение заключается в устранении окклюзионных нарушений, нормализации функции жевания (двустороннее жевание). При болях показана физиотерапия, для перестройки работы мышц — миогимнастика (см. ниже).
Смещение нижней челюсти влево все то же, но с другой стороны.
II тип — смещение нижней челюсти назад (дистальное смещение).
Такое смешение может наблюдаться при выдвинувшихся в сторону отсутствующих антагонистов нижних зубах мудрости с двух сторон, утолщении искусственных коронок и промежуточной части мостовидных протезов в области верхних передних зубов, двусторонней потере жевательных зубов (моляров и премоляров), стертости и кариозном разрушении жевательных зубов, чрезмерном препарировании их жевательной поверхности (особенно в тех случаях, когда опорными зубами являются премоляры и моляры). При пальпации отмечается болезненность мышц, смещающих нижнюю челюсть назад (задние пучки височных мышц, мышцы дна полости рта, шейные и затылочные). Отмечается щелчок в конце закрывания и в начале открывания рта. Снижена окклюзионная высота нижнего отдела лица. На рентгенограмме определяется сужение заднесуставной щели.
III тип - смещение нижней челюсти вперед (мезиальное смещение) отмечается при необоснованном наложении капп и накусочных пластинок на жевательные зубы, двустороннем завышении прикуса на пломбах, вкладках, коронках и мостовидных протезах, при выдвинувшихся в сторону отсутствующих антагонистов верхних зубах мудрости. Обнаруживаются болезненность обеих крыловидных мышц, всех мышц, поднимающих нижнюю челюсть, подвывих в суставе, затруднения при движении нижней челюсти, щелчки в конце открывания и в начале закрывания рта. На рентгенограмме расширение задне- и верхнесуставной щели. Повышена окклюзионная высота нижнего отдела лица.
Рис. 13. Модели челюстей больной с мышечно-суставной дисфункцией
а — выдвинувшийся в сторону отсутствующего антагониста верхний левый зуб мудрости, отсутствие первых моляров слева, смещение нижней челюсти вправо в привычную центральную окклюзию;
б — справа значительная стертость щечных бугров нижних жевательных зубов