[Farida]

Девочки, хочу порекомендовать очень хорошую книгу "Массаж при хронической венозной недостаточности нижних конечностей". Автор: Т. В. Митичкина
ГОУ ДПО «Новокузнецкий государственный институт усовершенствования врачей Росздрава», кафедра ЛФК, физиотерапии и курортологии.

Оглавление

• Список сокращений. Словарь терминов
• 1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей
• 2. Телеангиоэктазии, ретикулярные вены, варикоз: определение
• 3. Клиническая и патофизиологическая классификации синдрома хронической венозной недостаточности
• 4. Клиническая классификация варикозной болезни
• 5. Состояние лимфатической системы у больных с хронической венозной недостаточностью нижних конечностей
• 6. Принцип построения массажного сеанса при хронической венозной недостаточности: отсасывающая методика
• 7. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью без осложнений в интерпретации русской классической школы массажа
• 8. Применение лечебного массажа для лечения больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей с варикозной болезнью в интерпретации шведской школы массажа
• 9. Показания и противопоказания к применению классического лечебного массажа у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни
• 10. Общие данные о циркуляторном массаже при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни
• 11. Методика и техника циркуляторного массажа при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни
• 12. Остеопатические лимфодренажные насосные техники при хронической венозной недостаточности нижних конечностей
• 13. Общие данные о лимфодренажном массаже по Эмилю Воддеру при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие варикозной болезни
• 14. Последовательность и техника выполнения приемов лимфодренажного массажа по Э. Воддеру у больных хронической венозной недостаточностью нижних конечностей вследствие варикозной болезни
• 15. Использование лимфодренажных приемов по Паскалю Кошу при хронической венозной недостаточности нижних конечностей
• 16. Общие сведения о сегментарно-рефлекторном массаже при заболеваниях сосудов нижних конечностей
• 17. Общие сведения о соединительно-тканом массаже по Э. Дике при патологии сосудов нижних конечностей
• 18. Методика и техника соединительно-тканого массажа по Э Дике при хронической венозной недостаточности нижних конечностей вследствие ВБ
• 19. Рефлекторный лимфатический массаж стоп и кистей при хронической венозной недостаточности нижних ко-нечностей
• Список литературы

1. Клиническая анатомия и физиология венозной и лимфатической систем нижних конечностей

Вены нижних конечностей

Анатомо-физиологические особенности венозной системы нижних конечностей широко освещены в отечественной литературе, посвященной проблемам сосудистой хирургии и флебологии [12, 16, 17,18].

Вены нижних конечностей подразделяются на поверхностные, расположенные над поверхностной фасцией, и глубокие, располагающиеся под фасцией.

Поверхностные вены локализуются внутрикожно и подкожно.

Рис. 1. Вены нижней конечности

Поверхностные подкожные вены нижних конечностей имеют два магистральных коллектора. Большая подкожная вена (рис.1А) начинается на медиальной стороне тыла стопы, где называется медиальной краевой веной; поднимается кпереди от медиальной лодыжки на голень, располагаясь на ее передне-внутренней поверхности; огибает сзади медиальный надмыщелок бедра; поднимется по бедру до скарповского треугольника и паховой связки.

Место впадения большой подкожной вены в глубокую бедренную вену называется сафено-феморальным соустьем. Оно определяется у паховой связки медиальнее и на 2 сантиметра ниже пульсации бедренной артерии.

Проекция большой подкожной вены соответствует линии, проведенной от медиального надмыщелка бедра к точке сафено-феморального соустья. Эту линию условно можно назвать надмыщелково-паховой.

Малая подкожная вена (рис.1Б) начинается на латеральной стороне тыла стопы, где называется латеральной краевой веной; поднимается кзади от латеральной лодыжки на голень; достигает подколенной ямки, располагаясь между головками икроножной мышцы. Место впадения малой подкожной вены в глубокую подколенную вену, лежащую рядом с одноименной артерией, называется сафено-поплитеальным соустьем. Оно определяется медиальнее пульсации подколенной артерии.

Проекции магистральных подкожных вен, сафено-феморального и сафено-поплитеального соустий широко используются для выполнения приемов циркуляторного массажа.

В локализации глубоких вен можно выделить берцовый, подколенный, бедренный, подвздошный сегменты и сегмент нижней полой вены (рис.1С).

Вены в пределах только поверхностной или только глубокой сети соединены коммуникантными венами. Поверхностная и глубокая сети соединены проникающими через фасцию перфорантными венами.

В норме ток крови по венам ноги осуществляется

• в вертикальном направлении от дистальных отделов поверхностных вен к сафено-поплитеальному или сафено-феморальному соустью и далее – в систему глубоких вен;
• в вертикальном направлении от дистальных отделов глубоких вен к их проксимальным отделам и далее – в нижнюю полую вену и правое предсердие;
• в горизонтальном направлении из поверхностных вен через сосуды-перфоранты в глубокие вены.

Центростремительному направлению кровотока способствуют клапаны полулунной формы на внутренней стенке вен. При изменении направления вектора движения крови клапаны раскрываются, подобно лепесткам, перекрывая просвет сосуда.

Работа клапанов поверхностных, перфорантных и глубоких вен согласована. На выдохе внутрибрюшное давление снижается, клапаны глубоких вен открываются, а клапаны вен-перфорантов закрываются: кровь дренируется из глубоких вен ноги в нижнюю полую вену. На вдохе внутрибрюшное давление повышается, клапаны глубоких вен закрываются. Давление под клапанами глубоких вен становится отрицательным, что способствует открытию клапанов перфоратных вен и дренажу крови из поверхностных вен в глубокие. Поэтому массажные приемы на поверхностных венах, выполняемые в фазу вдоха, стимулируют дренаж крови в глубокую венозную сеть.

Лимфатические капилляры, сосуды и узлы нижних конечностей

Функциональная анатомия лимфатической системы до настоящего времени изучается как отечественными [11, 15], так и зарубежными исследователями [по 24].

Лимфатическая система - часть сосудистой системы, которая по строению и функции дополняет венозное русло.

Лимфа образуется в лимфатических капиллярах путем абсорбции из межклеточной жидкости и движется лишь в одном направлении - от "периферии" к центру. Она состоит из лимфоплазмы, близкой по составу к плазме крови, и лимфоцитов, присоединяющихся в лимфоузлах.

Лимфокапилляры имеют слепое начало в межклеточном пространстве “как пальцы у перчатки” и просвет, превышающий просвет венозных капилляров в 4-6 раз, что позволяет проникать в них крупным молекулам, инородным телам и микроорганизмам, не соответствующих размерам кровеносных капилляров.

Лимфососуды образуются при слиянии лимфокапилляров; имеют двустворчатые клапаны, которые обеспечивают центростремительное движение лимфы.

Участок сосуда между двумя клапанами (от 2-3 мм до 12-20 мм) называется лимфангионом. Гладкие мышцы в составе стенки лимфангиона сокращаются в собственном ритме 5-8 сокращений в минуту с периодами отдыха, проталкивая лимфу в следующий лимфангион. Растяжение стенки лимфососуда возбуждает рецептор в ее стенке, активирующий сократительный рефлекс гладких мышц. Формируется последовательная и очень медленная волна сокращений, проталкивающих лимфу по сосуду в направлении сердца.

Скорость движения лимфы в сосудах неподвижно лежащего человека составляет 0,5-1,0 см/сек [15]. Эта скорость, с которой необходимо производить массажные движения при лимфодренаже.

Имеются 3 относительно самостоятельные системы лимфососудов.

• Внутриорганные лимфососуды. Они образуют глубокие сплетения и активируются гладкой мускулатурой органов. Дренируются остеопатическими приемами.
• Поверхностные внеорганные лимфососуды. Они расположены в сосочковом слое собственно кожи и вмещают до 70% всей циркулирующей лимфы. Поверхностные лимфососуды являются главным объектом методик лимфодренажного массажа, а так же – остеопатических техник.
• Глубокие внеорганные сосуды располагаются под собственной фасцией, в составе сосудисто-нервного пучка. Они собирают лимфу от внутренних органов, мышц, суставов. Дренируются остеопатическими приемами.

Лимфатические сосуды делятся на регионарные – между лимфоузлами отдельных анатомических областей и коллекторные, являющиеся центральными стволами и протоками. По отношению к лимфатическому узлу лимфатические сосуды подразделяются на приносящие и выносящие.

Лимфатические узлы - периферические органы иммунной системы, лежащие на пути оттока лимфы от органов и частей тела. Функции лимфоузлов: обратная фильтрация лимфы, образование лимфоцитов, очищение лимфы, обогащение антителами.

В поверхностные (надфасциальные) лимфоузлы дренируется лимфа из поверхностной лимфосети; в глубокие – из поверхностных лимфоузлов, глубоких внеорганных и органных лимфососудов.

На нижней конечности определяются две большие группы лимфоузлов: паховые и подколенные.

Паховые лимфоузлы подразделяются на глубокие и поверхностные [11, 15]. Поверхностные верхние паховые лимфоузлы лежат вдоль и ниже паховой связки. Средние и нижние паховые узлы окружают бедренные сосуды на отрезке длиной приблизительно 2 сантиметра ниже паховой связки. Он соответствует расположению решетчатой фасции и подкожной щели.

Поверхностные подколенные лимфоузлы лежат надфасциально ниже линии, соединяющей латеральный и медиальный углы подколенной ямки. Эти углы образованы сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длиной головки двуглавой мышцы бедра, а снизу – сухожилиями головок икроножной мышцы. Глубокие лимфоузлы локализованы вокруг подколенной артерии и вены выше указанной линии.

Лимфоузлы оказывают сопротивление лимфотоку, в 15 раз превышающее сопротивление в лимфососудах, и являются естественным препятствием для лимфодренажа [24]. Прямая стимуляция лимфоузлов практикуется в западных массажных школах и остеопатической медицине, но не принята в русской классической школе массажа.

Поверхностные лимфатические сосуды нижних конечностей легко доступны ручному воздействию. Они подразделяются на три группы (рис.2).

Рис. 2. Поверхностные лимфатические сосуды и лимфатические узлы нижней конечности.

А - вид спереди; Б - вид сзади.

1 - поверхностные паховые лимфоузлы;
2 - лимфатические сосуды медиальной группы лимфоузлы;
3 - поверхностные подколенные лимфоузлы;
4 - лимфатические сосуды латеральной группы;
5 - лимфатические сосуды задней группы.

Лимфатические сосуды медиальной группы собирают лимфу от кожи И, ИИ, ИИИ пальцев стопы,

медиальной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах от 1-2 до 3-4 межпальцевых промежутков
медиальной поверхности голени и бедра;
идут по ходу большой подкожной вены к поверхностным паховым лимфоузлам.

Выносящие сосуды поверхностных паховых лимфоузлов впадают в глубокие паховые лимфоузлы.

Лимфатические сосуды латеральной группы собирают лимфу

от ИВ, В пальцев,
латеральной поверхности тыла стопы и подошвы в пределах 4-5 межпальцевых промежутков,
латеральной поверхности голени.

У коленного сустава они присоединяются к сосудам медиальной группы.

Лимфатические сосуды задней группы собирают лимфу

от латерального края стопы и подошвы кнаружи от 4-5 межпальцевого промежутка,
пяточной области;
задней поверхности голени;
сопровождают малую подкожную вену и впадают в поверхностные подколенные лимфоузлы в подколенной ямке.

Выносящие сосуды поверхностных подколенных лимфоузлов впадают в глубокие подколенные лимфоузлы, которые несут лимфу к глубоким паховым лимфоузлам.

Поверхностный регионарный лимфоузел с совокупностью приносящих лимфососудов и капилляров называется лимфотомом [24, 26, 30, 31]. Границы между лимфотомами называются водоразделами.

Ручной или аппаратный лимфодренаж с использованием любой методики и техники должен выполняться с учетом анатомической карты лимфотомов (Рис.3). Общепринятой карты лимфотомов нет, поэтому любой картой необходимо пользоваться, зная топографию лимфоузлов и лимфососудов.

Рис. 3. Схема основных лимфотомов тела и направления массажных движений в них по [30]. Стрелками указаны направления массажных движений, пунктиром – водоразделы между лимфотомами.

Массажные движения должны осуществляться в направлении лимфоузла своего лимфотома.

На нижней конечности выделяют паховый и подколенный лимфотомы. В состав пахового лимфотома входят сосуды латеральной и медиальной групп; подколенного лимфотома – задней группы.

Для определения водоразделов используется три линии.

Задняя костная линия проходит через верхушку крестца у межягодичной складки, седалищный бугор, середину подколенной ямки до подколенного лимфоузла.
Две боковые лодыжечно-подколенные линии поднимаются от центров обеих лодыжек к соответствующим углам подколенной ямки, имеющей ромбовидную форму.
Поперечная подошвенная линия соединяет центры обеих лодыжек снизу.

Подколенный лимфотом ограничен сверху медиальными краями полуперепончатой и полусухожильной мышц и длинной головкой двуглавой мышцы бедра, образующими друг с другом острый угол. Наружная и внутренняя границы – лодыжечно-подколенные линии, нижняя – поперечная подошвенная линия и участок латерального края тыла стопы и подошвы кнаружи от 4-5 межпальцевого промежутка. Вся остальная поверхность бедра голени и стопы принадлежит паховому лимфотому.

Лимфа от нижних конечностей оттекает через систему капилляров и сосудов сначала поверхностные лимфоузлы подколенной и паховой области, а затем – глубокие паховые лимфоузлы, пристеночные узлы таза, попадая далее в грудной лимфатический проток и венозную систему.

Грудной лимфатический проток – главный лимфатический коллектор тела; имеет брюшную, грудную и шейную части и впадает в левый венозный угол. Начальный отдел протока – млечная цистерна, формирующаяся из выносящих протоков пристеночных и органных лимфоузлов таза и живота. На теле проекция млечной цистерны соответствует пупку.
Отсюда