![]() |
Паралич лицевого нерва
Смотрите также на Портале AGELESS: |
Паралич лицевого нерва
Паралич лицевого нерва
(Шелеско А.А.) Повреждения лицевого нерва, как и его заболевания, занимают первое место среди поражений черепных нервов. Число больных в возрасте от 10 до 30 лет составляет 60-70%. Клиническая картина поражения лицевого нерва хорошо известна и зависит от уровня повреждения и от степени нарушения проводимости. Ведущим симптомом поражения лицевого нерва является периферический парез или паралич мимических мыщц соответствующей половины лица. Для оценки степени повреждения лицевого нерва предложена шкала Хаус-Браакмана. (см. таблицу). http://img176.imageshack.us/img176/2696/paralich.jpg Двигательный дефицит приводит не только к косметическому дефекту, но и нарушает полноценные акты жевания и глотания, меняет фонацию. Нейропаралитический кератит, причиной которого у больных с поражением лицевого нерва является лагофтальма и нарушение слезоотделения, в конечном итоге приводит к рубцеванию роговицы, вплоть до потери зрения глаза. Все вместе взятое пациенту с поражением лицевого нерва приносит тяжелую психическую травму, снижает его качество жизни. С точки зрения топографической анатомии выделяют 3 сегмента лицевого нерва: внутричерепной, включающий в себя отрезок от места выхода нерва из ствола головного мозга до внутреннего слухового прохода, внутрипирамидный – от внутреннего слухового прохода до шилососцевидного отверстия и внечерепной. Особенности топографической анатомии лицевого нерва, обусловленные его расположением в непосредственной близости от ствола головного мозга, кохлеовестибулярного нерва, структур внутреннего и среднего уха, околоушной слюнной железы обусловливают как высокую частоту его поражений, так и трудности хирургического лечения. После воспалительной природы поражения лицевого нерва (невриты лицевого нерва, отогенные поражения лицевого нерва) его ятрогенные повреждения при различных хирургических вмешательствах занимают второе место. Высокая частота ятрогенных поражений лицевого нерва обусловлена как сложностью топографической анатомии, так и особенностями роста опухолей основания черепа. До настоящего времени большинство больных с большими опухолями основания черепа, например, невриномами VIII нерва оперируются в стадии выраженных клинических проявлений, когда опухоль достигает больших (больше 3 см в диаметре) размеров и сохранить лицевой нерв в этих случаях трудно даже с применением микрохирургической техники. В ряде случаев, несмотря на сохранение анатомической целостности лицевого нерва, функция его после операции стойко нарушается, и больные, хорошо перенеся операцию, удаление опухоли, становятся инвалидами в связи с тяжелым косметическим дефектом. Наличие до операции пареза мимических мышц, а также размеры опухоли более 3 см являются плохими прогностическими признаками в плане сохранения функции лицевого нерва. Применение микрохирургической техники при удалении опухолей мосто-мозжечкового угла в настоящее время позволяет у большинства больных сохранить анатомическую целостность лицевого нерва, однако функция его сохраняется или восстанавливается только не более, чем у половины больных. Значительную группу составляют больные с ятрогенными повреждениями лицевого нерва во время хирургических вмешательства на органах слуха, особенно при санирующих операциях по поводу хронических гнойных отитов. Частота повреждений лицевого нерва при отологических операциях колеблется от 0,2% до 10%. Лицевой нерв также часто повреждается при хирургических вмешательствах на шее, челюстно-лицевых операциях и при операциях на околоушной слюнной железе, поскольку он располагается в толще ее ткани, где образует так называемое околоушное сплетение. Третье место занимают повреждения лицевого нерва при травмах черепа и головного мозга с переломом основания черепа, при ранениях шеи и лица. Повреждения лицевого нерва имеют место примерно у 15% больных с черепно-мозговой травмой и переломом основания черепа. Травматические повреждения лицевого нерва составляют 5-7% всех его поражений. Общеизвестно, что переломы пирамиды височной кости могут быть продольными, поперечными и смешанными. Поперечные переломы пирамиды височной кости осложняются повреждением лицевого нерва в 30-50% случаев, продольные - в 10-25%, но около 70-90% парезов лицевого нерва восстанавливаются спонтанно. Лицевой нерв может также повреждаться при ранениях и закрытых повреждениях лица и шеи. Частота повреждений челюстно-лицевой области среди травм головы составляет 16,5%. Учитывая высокий уровень общего травматизма и тенденцию к его росту, проблема травматических повреждений лицевого нерва является, несомненно, актуальной и социально значимой. Редкие причины составляют 6,5% всех поражений лицевого нерва, среди которых могут быть заболевания ЦНС, метастазы, редкие инфекционные заболевания.\ Хирургическое лечение стойких поражений лицевого нерва в настоящее время является единственными эффективными методом восстановления произвольной двигательной функции мимических мышц. Методы хирургических вмешательств при стойких синдромах полного нарушения проводимости лицевого нерва могут быть разделены на две группы: 1. Хирургические вмешательства на лицевом нерве с целью восстановления его проводимости и произвольной двигательной функции мимических мышц 2. Пластические операции (статические и динамические) на коже, мышцах и сухожилиях лица с целью уменьшения косметического дефекта и замещения функции парализованных мышц. Лицевой нерв стал первым нервом, на котором была предпринята реиннервация (нейропластика, нервный анастомоз), заключающаяся в сшивании периферического отрезка лицевого нерва с центральным отрезком другого, специально пересеченного, двигательного нерва. Впервые в клинике, реиннервация лицевого нерва добавочным нервом выполнена Drobnik в 1879 г., подъязычным нервом - Korte в 1902 г. Вскоре эти операции стали применяться многими хирургами. В качестве нервов-доноров для реиннервации лицевого нерва, помимо добавочного и подъязычного нервов, использовались языкоглоточный нерв, диафрагмальный нерв, нисходящая ветвь подъязычного нерва; II и III шейные нервы, мышечная ветвь добавочного нерва к грудинноключичнососцевидн ой мышце. К настоящему времени накоплен значительный опыт операций экстракраниальной реиннервации лицевого нерва. Реиннервация лицевого нерва добавочным нервом: главный эффект операции состоит в предупреждении атрофии мышц и в восстановлении их тонуса. Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом - наиболее часто используемая методика экстракраниальной реиннервации лицевого нерва. Многие авторы, отдавая предпочтение данной методике, подчеркивают, что существуют функциональные взаимоотношения двигательных зон лица и языка в центральной нервной системе. Реиннервация лицевого нерва подъязычным нервом с одномоментной реиннервацией подъязычного нерва нисходящей его ветвью – наиболее часто используемая операция при повреждениях лицевого нерва. Реиннервация лицевого нерва диафрагмальным нервом. Пересечение диафрагмального нерва обычно не сопровождается серьезными неврологическими нарушениями. Восстановление функции мимических мышц после реинневации лицевого нерва диафрагмальным нервом сопровождается выраженными содружественными движениями, синхронными с дыханием, устранение которых требует длительного консервативного лечения. Реиннервация лицевого нерва передней ветвью 2 шейного нерва, языкоглоточным нервом широкого применения в клинической практике не получили. Методы экстракраниальной реиннервации лицевого нерва, являясь относительно технический простыми и малотравматичными, обеспечивают восстановление функции мимических мышц, тем не менее, обладают рядом серьезных недостатков. Пересечение нерва-донора влечет за собой дополнительные неврологические нарушения, восстановление функции мимических мышц сопровождается содружественными движениями, которые не всегда успешно поддаются переучиванию. Эти недостатки в значительной степени снижают эффективность операций, и результаты не в полной мере удовлетворяют пациентов и хирургов. Перекрестная аутопластика лицевого нерва (cross-face anastomose, cross-face nerve grafting). Первые публикации о перекрестной трансплантации L.Scaramella (1971), J.W.Smith (1971), H.Andrel (1972). Суть операции заключается в реиннервации пораженного лицевого нерва или его ветвей отдельными ветвями здорового лицевого нерва через аутотрансплантанты, что дает возможность создания связей между корреспондирущими ветвями лицевых нервов. Обычно используют три аутотрансплантанта (один для мышц глаза и два для мышц щеки и окружности рта). Операция может выполняться в один или (чаще) в два этапа. Операция должна выполняться в ранние сроки, большое значение имеет хирургическая техника. Для улучшения результатов применяются также пластические операции на лице, которые можно разделить на статические и динамические. Статические операции имеют цель уменьшить ассиметрию лица - тарзорафия для уменьшения лагофтальма, подтягивание кожи лица. Были предложены методы разнонаправленных подвесок для устранения нависания брови, лагофтальма и опущения щеки и угла рта. Для этого используются фасциальные ленты, выкроенные из широкой фасции бедра. Описаны даже случаи имплантации металлической пружины в верхнее веко. Однако и сами авторы отмечают, что может развиться реакция отторжения. При отсутствии хорошей фиксации пружина может быть вытолкнута, даже с перфорацией кожи. Подобное осложнение возникает и при имплантации в веки магнитов (реакция отторжения в 15% случаев). Динамические операции имеют цель заместить функцию парализованных мышц. В 1971 году впервые произведена пересадка свободного мышечно-сухожильного аутотрансплантанта. Пересадку свободных мышечно-сухожильных аутотрансплантантов предпринимали многие хирурги. Авторы отмечают, что пересаженные мышцы часто подвергаются рубцовому перерождению. С развитием микрохирургической техники более широко стали использовать пересадку мышц с микрососудистым и нервным анастомозом и перемещением мышечных лоскутов из височной мышцы, из жевательной мышцы, из подкожной мышцы шеи. Сформулированы следующие показания для применения пластических операций: 1. Для улучшения результатов после хирургических вмеша*тельств на лицевом нерве. 2. В поздние сроки после поражения лицевого нерва (4 и более года). 3. После обширных повреждений лица, когда вмешательство на лицевом нерве невозможно. Лечение поражений лицевого нерва должно быть комплексным. Консервативное лечение должно проводиться с первой недели. Разработаны схемы консервативного лечения и методики поэтапной ЛФК для устранения содружественных движений мимической мускулатуры для больных, которым выполнена реиннервация лицевого нерва. Показания к пластике лицевого нерва вообще: 1. Полное повреждение анатомической целостности лицевого нерва при удалении опухолей основания черепа (неврином VIII нерва, менингиом и других). 2. Частичное повреждение анатомической целостности лицевого нерва при удалении тех же опухолей, где признаки восстановления функции поврежденного нерва не появились в течение 5—6 месяцев после операции. 3. Параличи мимических мышц развившиеся после тех же операций при сохранении анатомической целостности лицевого нерва в случаях, когда в течение 10—12 месяцев не выявились признаки восстановления функции. 4. Параличи мимических мышц, развившиеся после указанных операций, когда хирург не видел лицевого нерва в связи с тем, что лицевой нерв был включен в опухоль. 5. Параличи мимических мышц лица, развившиеся при травматических переломах височной кости, при отсутствии признаков восстановления функции нерва спустя 3—4 месяца после травмы. 6. Параличи мимических мышц лица, развившиеся после радикальных операций на внутреннем и среднем ухе. Противопоказаниями к пластической операции являются наличие гнойных воспалительных очагов на коже головы, шеи, в ухе, в миндалинах и придаточных полостях носа; воспалительные процессы околоушной и подчелюстных желез, лимфатических узлов и области шеи, сосцевидного отростка. Не следует производить пластику при наличии начальных признаков восстановления функции лицевого нерва. |
Продолжение
Лечебная физкультура Занятия лечебной физкультурой при хирургическом лечении повреждений лицевого нерва можно распределить на три четких периода: предоперационный, ранний послеоперационный, поздний послеоперационный. В предоперационном периоде основной задачей является активное предупреждение асимметрий здоровой и больной стороны лица. Создавшаяся в первые же сутки после основной операции резкая асимметрия лица требует немедленной и строго направленной коррекции. Подобная коррекция достигается двумя методическими приемами: лечением положением с помощью лейкопластырного натяжения и специ*альной гимнастикой для мышц здоровой половины лица. Лечение положением Лейкопластырное натяжение осуществляется таким образом, чтобы лейкопластырь накладывался на активные точки здоровой стороны лица — область квадратной мышцы верхней губы, круговой мышцы рта (со здоровой стороны) и с достаточно сильным натяжением, направленным в сторону больной стороны, прикрепляется к специальному шлему-маске или послеоперационной повязке, к ее боковым лямкам. Подобное натяжение проводится в течение дня от 2-х до 6 часов в сутки с постепенным увеличением времени лечения положением. Особенно важна такая повязка во время активных мимических действий: еды, речевой артикуляции, эмоциональных ситуаций, т. к. ослабление асимметрической тяги мышц здоровой стороны, улучшает общее функциональное положение парализованных мышц, что играет огромную роль в послеоперационном периоде, особенно после прорастания подшитого нерва. Отдельно рассматривается лечение положением для круговой мышцы глаза с пораженной стороны. Здесь накладывается лейкопластырь по типу «гусиной лапки» на середину верхнего и нижнего века и натягивается кнаружи и чуть вверх. При этом глазная щель значительно сужается, что обеспечивает при моргании почти полное смыкание верхнего и нижнего века, нормализует слезоотделение, предохраняет роговицу от высыхания и изъязвления. Во время сна основное лейкопластырное натяжение снимается, а в области глаза может оставаться. Специальная гимнастика в этом периоде также, в основном, направлена на мышцы здоровой стороны — проводится обучение активному расслаблению мышц, дозированному и, непременно, дифференцированному напряжению основных мимических мышечных групп — скуловой, круговых мышц рта и глаза, треугольной мышцы. Подобные занятия с мышцами здоровой половины также улучшают симметрию лица, подготавливают эти мышцы к такому дозированному напряжению, которое в последующие периоды будет наиболее адекватным, функционально выгодным медленно восстанавливающимся паретичным мышцам. Второй период, ранний послеоперационный — от момента пластической операции до перовых признаков прорастания нерва. В этом периоде продолжаются, в основном, те же реабилитационные мероприятия, что и в первом периоде: ле*чение положением и специальная гимнастика, направленная, преимущественно на дозированную тренировку мышц здо*ровой стороны лица. Дополнительным к прежним упражнениям является необходимость рефлекторных упражнений — статического напряжения мышц языка и тренировка форси*рованного глотания. Напряжение языка достигается следующим образом: больной получает инструкцию «упереться» кончиком языка в линию сомкнутых зубов (2—3 секунды напряжения), затем расслабиться и вновь «упереться» в десну - теперь выше зубов. После расслабления — упор в десну ниже зубов. Подобные серии напряжений (упор в середину, вверх, вниз) проделываются 3—4 раза в день по 5—8 раз в течение каждой серии. Глотание осуществляется также сериями, по 3—4 раза глотка подряд. Можно сочетать обычное глотание с питьем жидкости, особенно если больной жалуется на сухость во рту. Возможны и сочетанные движения - статические на*пряжения языка и, одновременно, глотание. После подобного сочетанного упражнения нужен более длительный отдых (3—4 минуты), чем после отдельных упражнений. В этом периоде можно рекомендовать различные виды общеукрепляющего лечения — витаминотерапию, массаж воротниковой зоны и т. п. Медикаментозно рекомендуется курс дибазола в течение 2-х месяцев. Массаж лица, особенно, пораженной стороны в этом периоде считается нецелесообразным. Третий поздний послеоперационный период начинается с момента первых клинических проявлений прорастания нерва. Раньше других появляется движение мышц смеха и одной из порций скуловой мышцы. В этом периоде основной акцент делается на лечебную гимнастику. Продолжаются статические упражнения для мышц языка и глотания, однако существенно увеличивается количество занятий — 5—6 раз в день и продолжительность этих занятий. До занятий и после них рекомендуется массаж пораженной половины лица. Особо ценным является массаж изнутри рта, когда инструктор ЛФК массирует (рукой в хирургической перчатке) отдельные (по возможности) мышечные группы — квадратную мышцу верхней губы, скуловую, круговую мышцу рта, щечную мышцу. По мере возрастания амплитуды произвольных движений добавляются упражнения в симметричном напряжении обеих сторон — здоровой и пораженной. Здесь важным методическим принципом является необходимость приравнивания силы и амплитуды сокращения мышц здоровой стороны — к пока ограниченным возможностям мышц пораженной стороны, но не наоборот, т. к. паретичные мышцы даже при максимальном сокращении не могут уравняться со здоровыми мышцами, и тем самым обеспечивать симметрию лица. Только приравнивание здоровых мышц к паретичным устраняет асимметрию и таким образом повышает общий эффект хирургического лечения. Движения круговой мышцы глаза появляются гораздо позднее и являются в первое время синергичным к сокращениям мышц нижней и средней части лица. Эту синергию в течение двух-трех месяцев следует всячески усиливать (совместными сокращениями всех мышц пораженной стороны), а после достижения достаточной амплитуды сокращения круговой мышцы глаза необходимо добиваться дифференцированного разделения этих сокращений. Это достигается определенной функцией мышц и переносом навыка раздельного сокращения мышц здоровой стороны (см. первый период) на пораженную сторону. В этом же периоде рекомендуется проводить лечение положением по известной методике, однако, время сокращается до 2—3 часов через день. Медикаментозное лечение: АТФ—1% по 1 мл в/м через день №30; прозерин в таблетках, по 1 табл. 2 раза в день, за 30—40 мин. до занятий ЛФК. Мильгамма. Предложенная общая схема восстановительно-компенсаторного лечения имеет индивидуальные варианты, заключающиеся, главным образом, в различной расстановке акцентов на тех или иных видах терапии — ЛФК, гимнастике, лечении положением, массаже. А.А. Шелеско |
Допишу сюда. Только что вернулась от мамы - у нее сейчас гостит мой дядя-нейрохирург.
Я спрашивала его о медикаментозном восстановлении проводимости лицевого нерва. Он порекомендовал препарат, который восстанавливает проводимость периферических нервов: Прозерин (Галантамин). На курс лечения нужно 30 ампул. Обычно продается упаковками по 10 ампул, следовательно нужно 3 упаковки (если число ампул в упаковке поменяется - нужно 30 ампул. В ампуле 1 мл. Ставится внутримышечно (то есть в ягодицу :)) Нужны инсулиновые шприцы. Схема такая 1-й день - 0,3 мл 2-й день - 0,4 мл 3-й день - 0,5 мл 4-й день - 0,6 мл 5-й день - 0,7 мл 6-й день - 0,8 мл 7-й день - 0,9 мл 8-й день и до конца курса - 1 мл Повторять курс можно раз в полгода. |
Согласна, "Прозерин" хорошо, говорят, лечит на ранней стадии заболевания, часто его рекомендуют при физиопроцедурах. Однако, есть вероятность возникновения контрактуры на больную сторону, так что с физио и электровоздействиями надо быть осторожнее.
|
Текущее время: 02:42. Часовой пояс GMT +3. |
Powered by vBulletin® Version 3.*.*
Copyright ©2000 - 2024, vBulletin Solutions, Inc. Перевод: zCarot
© ageless.su